SURAT PERNYATAAN PELAMAR PPPK GURU

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                : …………………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir  : ………...…………………………………………………………

Agama                              : …………………………………………………………………...

Alamat                              : …………………………………………………………..............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Layanan Umum Daerah, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4.    Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5.    Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Cilacap, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

………………, …………………

Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap)

Share this post